Лечение у врача-репродуктолога: контекст
Репродуктология – направление медицины, находящееся на стыке множества дисциплин. В ходе диагностики и лечения врачу-репродуктологу требуются знания в области андрологии, гинекологии, эндокринологии, эмбриологии. Врач должен владеть методами УЗИ-диагностики, операционными навыками и т.д. Кроме того, врач-репродуктолог должен обладать знаниями в области психологии и владеть инструментами эффективной коммуникации и поддержки пациентов.
Пациентов, которые обращаются к врачу-репродуктологу, редко беспокоит физическая боль. В то же время, бесплодие является клиническим состоянием, ассоциированным со сложными психологическими проблемами [Klock, Greenfield, 2000]. Пациенты огорчены и тревожны, измучены многочисленными обследованиями и безрезультатным лечением. Психоэмоциональное состояние обратившейся пары характеризуется более высоким уровнем депрессии, тревоги, уязвимости, чем у пациентов врача любой другой специальности [Maroufizadeh et al, 2019].
Пациенты вынуждены обсуждать с врачом – в общем-то, чужим, посторонним человеком – самые деликатные, интимные аспекты своей жизни: подробности интимной жизни, сексуального опыта, беременностей, в том числе от других половых партнеров, абортов, инфекционных заболеваний, передающихся половым путем и т.п. Все это требует от врача повышенной деликатности и навыка устанавливать доверительные отношения с пациентами.
В работах [Gameiro et al, 2013; Breejen et al, 2013] убедительно показано, что лечение бесплодия должно основываться на пациент-ориентированном подходе. Пациент-ориентированное лечение бесплодия основывается на 10 факторах, которые можно разделить на система-зависимые и человек-зависимые [Dancet et al, 2011]. Система-зависимыми факторами в порядке приоритетов пациентов являются: предоставление информации, компетентность клиники и персонала, координация и интеграция, доступность, преемственность и физический комфорт. Человек-зависимыми факторами в порядке приоритетов пациентов: отношение персонала, общение с врачом и другими сотрудниками, возможность участия пациента в принятии медицинских решений, конфиденциальность и эмоционально-психологическая поддержка.
Пациент-ориентированный подход к лечению бесплодия не только улучшает эмоциональное самочувствие при одновременном снижении дезадаптации, но также повышает удовлетворенность пациентов и их приверженность лечению [Lopes et al, 2013].
Для реализации пациент-ориентированного подхода от врача-репродуктолога в дополнение к профессиональному мастерству требуется развитая эмпатия [García et al, 2013]. Эмпатия помогает врачу-репродуктологу выстраивать коммуникацию с учетом потребностей пациентов.
Эмпатия врача-репродуктолога включает в себя когнитивный и аффективный аспекты [Kim et al, 2004]. Когнитивный аспект эмпатии позволяет врачу понимать точку зрения пациентов и выбирать подходящие инструменты коммуникации. Аффективный аспект эмпатии – это сопереживание пациентам, реакция на их эмоциональное состояние, создание партнерства, в рамках которого развиваются доверительные отношения.
Эмпатия требуется врачу на всех этапах взаимодействия с пациентом:
· терпеливо, дружелюбно и с нужной степенью подробности отвечать на вопросы пациентов, предоставлять информацию о процессе и методах лечения,
· сообщать плохие известия и оказывать поддержку после неприятных событий, таких как ненаступление беременности после цикла и т.п.
· обучать пациентов методам эмоциональной саморегуляции, предоставлять ресурсы по преодолению стресса и доступ к группам поддержки.
Первичная консультация
Одним из сложных коммуникативных аспектов лечения является первичная консультация врача-репродуктолога[Lim et al, 2018].
Первичная консультация имеет решающее значение для определения тактики лечения. Известно, что после первичной консультации не менее половины пациентов отказываются от лечения бесплодия [Brandes et al, 2009]. У ряда пациентов наблюдается длительный период бездействия [Bittner-Fagan et al, 2017].
Подобные действия пациентов могут быть обусловлены различными причинами: пациенты могут сомневаться в этичности процедуры ЭКО, быть недостаточно заинтересованными в лечении, тяготиться финансовыми аспектами лечения или испытывать ухудшение отношений внутри пары. Однако значительная часть отказов от лечения или бездействия обусловлена неэффективной коммуникацией врача. Врач может не вовлекать в общение обоих партнеров, не демонстрировать достаточной эмпатии, не проявлять уважения или чуткости по отношению к различным потребностям пациентов или их убеждениям [Brandes et al, 2009].
Следует отметить, что в некоторых случаях (например, при снижении овариального резерва) бездействие пациентов может быть критическим фактором, ухудшающим прогноз. Поэтому на первичном приеме врачу необходимо сформировать доверительные отношения с пациентами и повысить их приверженность лечению [Zolnierek, Dimatello, 2009].
Врачу-репродуктологу следует помнить, что он лечит не «бесплодие одного из супругов», а помогает паре в достижении желанной беременности. Объектом медицинского воздействия всегда будет выступать пара. При этом инициатором обращения к врачу-репродуктологу может быть лишь один из партнеров (муж или жена). В ходе первичного приема врачу важно выяснить, какими мотивами обладает каждая сторона, с какими препятствиями не-медицинского характера придется столкнуться в ходе лечения.
В работе [McLaughlin, Cassidy, 2019] были показаны социально-психологические характеристики пациентов, на основание которых врач может предсказать успех/неудачу в лечении бесплодия. Среди факторов успеха была готовность пациентов преодолевать проблемы, осознанность, мотивация заботы, надежная привязанность, поддержка друзей и принятие себя. Фактором неудачи является ситуация, когда пациенты решаются на лечение бесплодия под воздействием социального давления (например, настаивают старшие члены семьи), а также мотивация избегания неудачи. Таким образом, анализируя психо-эмоциональное состояние пары и мотивацию к лечению, врач может предсказать шансы на благополучный исход программы ЭКО.
· Чтобы выяснить мотивацию пациентов, врачу следует начать расспрос с самых общих открытых вопросов и внимательно слушать ответы. Чем более открыто и свободно пациенты рассказывают о своей жизни, тем больше шансов, что между врачом и пациентами будут установлены доверительные отношения, нужные для успеха лечения:
· Что вас привело ко мне?
· Расскажите о себе, о своих семьях.
· Как ваши родные и друзья относятся к тому, что вы планируете беременность?
· Где вы работаете? Как лечение и беременность повлияют на вашу работу?
· Как вы любите отдыхать? Когда и как отдыхали последний раз?
Информацию врач может получить не только из того, что говорят пациенты, но и из того, как они говорят. Врачу важно обращать внимание на невербальное поведение, в особенности, на неконгруэнтность (несоответствие) между произносимыми словами и невербальным поведением. Например, пациент говорит: «Мы очень хотим ребенка», при этом скрещивает руки на груди, откидывается назад, хмурится. Врачу стоит обратить внимание на несоответствие между декларируемым желанием и невербальным выражением нежелания пациентов.
· Врач ни в коем случае не должен оценивать или осуждать решения и действия пациентов. Например, заметив несоответствие между декларируемым желанием и поведением пациентов, врач может привлечь к этому внимание пациентов: «Я обратил внимание, что вы откинулись назад и нахмурились, когда говорили о желании завести ребенка. С чем это может быть связано?» Если врач демонстрирует эмпатию, пациент скорее всего поделится с врачом своими сомнениями или страхами. Если пациент не готов обсуждать подобные моменты, врачу не следует настаивать. Это означает, что пациент пока не испытывает достаточного доверия к врачу, это дело будущего.
Врачу необходимо с уважением относиться к присутствию на первичных приемах еще одной заинтересованной стороны, например, родителей пациентов, если это соответствует пожеланиям семьи. Так, в ряде региональных клиник репродукции выделены большие зоны для сопровождающих родственников, поскольку традиция предполагает тесное участие членов семьи в процессе лечения пары.
Еще до начала сбора анамнеза имеет смысл узнать у пациентов, какова степень доверительности из взаимоотношений с сопровождающими. Возможно, пациенты будут не готовы обсуждать при третьих лицах часть важных аспектов: делиться подробностями сексуальной жизни пары, упоминать половых партнеров, количество беременностей, перенесенные ЗПП и т.д. В подобном случае врачу стоит провести опрос тет-а-тет, тактично попросив сопровождающих удалиться или пригласив пациентов в другое помещение для обследования.
Таким образом, задачами врача-репродуктолога в ходе первичного приема являются:
· установить доверительные отношения с пациентами,
· собрать медицинский анамнез, а также информацию о специфике жизни и мотивации пациентов,
· выработать наиболее эффективный протокол лечения на основании данных обследования и имеющихся лабораторных данных,
· предоставить правдивую и одновременно обнадеживающую информацию о дальнейшем лечении.
Сопровождение пациента в программе ЭКО
На каждом этапе программы ЭКО пациенты – в первую очередь, женщина – испытывают выраженный стресс: в период извлечения яйцеклетки, переноса эмбрионов, ожидания результатов теста на беременность и сразу после получения результатов теста на беременность. В значительной степени проявления стресса - тревога, сниженный эмоциональный фон и эмоциональная лабильность - связаны с высоким риском неудачи [Verhaak et al, 2007].
Согласно международным оценкам [Brandes et al, 2009] каждый 12-й пациент не будет соблюдать протоколы лечения из-за сложностей процесса лечения, неверия в успех и высокой психологической нагрузки. Очевидное следствие: коммуникация врача с пациентами в ходе программы ЭКО должна быть направлена на уменьшение психологической нагрузки. Если у врача есть медицинские основания предполагать, что протокол оправдан и может привести к успешному зачатию, врач должен транслировать пациентам свою веру в успех, несмотря на сложности процесса лечения.
Врачу важно помнить, что обратившиеся пациенты представляют собой единую психологическую единицу, поэтому оба – а не только женщина - нуждаются в психологической поддержке. Подобную поддержку должны оказывать все члены врачебной команды. Пациенты могут дополнительно обратиться к психологу или другому помогающему специалисту за психологической помощью, однако это не отменяет необходимость дружелюбной, заботливой коммуникации со стороны врача и других медицинских сотрудников.
Первый этап протокола – стимуляция овуляции. Критически важным является спокойствие пациентов, благополучная эмоционально-психологическая обстановка. Ради достижения этой цели может потребоваться изменение обычного графика жизни: режима питания, труда и отдыха, сексуальной жизни. Пациенты могут опасаться, что их действия могут спровоцировать неудачу. Кроме того, применение гормональных препаратов может значительно влиять на эмоциональное состояние пациентов.
В этот период пациентам требуется повышенное внимание и дополнительный медицинский контроль. Врачу следует:
Второй этап - забор яйцеклеток. В случае успешно сформированных доверительных отношений между пациентами и врачом на предыдущих этапах пациенты ждут пункцию с интересом и надеждой. В то же время пациентка может ощущать страх перед наркозом, а также опасаться возникновения болевых ощущений. Врачу следует подробно и честно обсудить с пациенткой, каковы реалистичные ожидания от процесса и результата пункции.
Задача медицинской бригады (лечащий врач, анестезиолог, эмбриолог, медсестра) – дать пациентке ощущение вовлеченности в командный процесс. Для этого важно
После того, как пациентка восстановилась от наркоза, необходимо информировать ее о результате пункции. В случае если количество полученных ооцитов соответствует ожиданиям, - поздравить пациентку и предупредить, что она может ощущать небольшие тянущие боли. Если результат пункции неудовлетворительный (не удалось извлечь яйцеклетки), - сообщить пациентке о неудаче, разъяснить возможную причину неудачи и выработать план дальнейших действий.
Для проведения подобного разговора врачу важно
Не будет преувеличением заявить: нет ни одного пациента, для которого сдача спермы не стала бы стрессом. Врачу важно учитывать это в коммуникации с пациентом:
В момент сдачи эякулята у большинства пар также обнажается еще один страх – боязнь того, что в клинике могут «перепутать» яйцеклетки/эякулят. Врачу следует заранее подробно объяснить схему регистрации и использования биологического материала в клинике.
Третий этап - оплодотворение и культивирование эмбрионов. Он также может быть сопряжен со значительным волнением пациентов. Пациенты могут звонить в лабораторию, звонить или писать врачу, чтобы узнать о состоянии своих эмбрионов. На этом этапе врачу следует:
b) заверить пациентов, что в случившемся нет их вины: «К сожалению, так случается, несмотря на все наши усилия»,
c) предложить пациентам использовать инструменты релаксации и снижения стресса: практики дыхания, медитации, йога-практики, физическую активность, инструменты позитивной психологии, психотерапию [Nuzum et al, 2017].
Четвёртый и завершающий этап программы - перенос эмбрионов в полость матки.
Согласно исследованиям [Newman, Zouves, 1991] на стадии переноса эмбрионов пациентки испытывают наиболее сильное чувство тревоги и потери контроля и нуждаются в психологической поддержке. Врачу следует:
Сложные аспекты коммуникации с пациентами
Неудачный протокол
В подавляющем большинстве случаев пациенты уверены в благополучном исходе программы ЭКО. Отрицательный тест на беременность фактически означает разбившиеся надежды. Если учесть, каким тернистым был путь пары до этого, можно представить себе весь спектр негативных эмоций, который испытывают пациенты.
В ряде случаев неудача протокола приводит к усилению самобичевания и агрессии. Например, у пациентов усугубляется чувство вины из-за сделанного в юности аборта или перенесенных ЗППП. Иногда пациенты переносят негативные эмоции на врача, обвиняя его в неудаче, пытаясь отыскать ошибки в лечении. Известно, что реакция на отрицательный исход программы ЭКО будет тем острее, чем выше была мотивация к наступлению беременности [Newton et al, 1992]. Врачу важно сохранять терпение и дружелюбный настрой, управляя собственным уровнем стресса.
После неудачного протокола перед пациентами встает один из важнейших вопросов: продолжать попытки или остановиться? Репродуктологу не стоит оказывать давление в данной ситуации. Это решение должно быть принято исключительно пациентами. Более того, следует также учитывать финансовое бремя, которое приходится нести пациентам, решившим вступить в программу ЭКО. Как показала практика, это является доминирующим фактором, лимитирующим количество попыток ЭКО у пар с бесплодием [Kulkarni G. et al, 2014]. Если пациенты настойчиво требуют совета, врач может сказать: «Никто не может сказать со 100% уверенностью, как следует поступить. Я поддержу вас в любом решении. Если позволите, я хотел бы поделиться некоторыми соображениями…» Получив подтверждение от пациентов, что они готовы слушать, врач может высказать свои соображения. Стоит быть готовым к тому, что пациенты, тем не менее, примут иное решение.
Неутешительный прогноз – как сообщить пациентам
К сожалению, несмотря на активное развитие научной базы и технологий в репродуктивной медицине, врачи-репродуктологи не могут помочь абсолютно всем. Задачу усложняют активно муссируемые истории селебрити, которые становятся мамами в значительном возрасте. Не зная всех деталей, пациенты обращаются в клинику ВРТ с целью повторить этот успех. Если после обследования выясняется, что шансы на успех именно этих пациентов близки к нулю, перед врачом-репродуктологом стоит тяжелая задача. Во-первых, ему приходится фактически опровергать информацию от известных масс-медиа, во-вторых, - сообщить пациенту неутешительный прогноз.
Для сообщения плохих новостей врач-репродуктолог может воспользоваться протоколом SPIKES, разработанным изначально для применения в онкологии и получившим в последние годы широкое распространение [Baile et al, 2000].
Шаги протокола SPIKES:
· Подготовьте наглядные пособия, буклеты, информационные листки
· Предоставьте информацию о пациентских сообществах, службе поддержки бесплодия, «горячей линии»
· Если это уместно, пригласите «группу поддержки» - близких пациента
· Выдохните, настройтесь на разговор
· Прежде, чем давать комментарии, спросите: «Что вы знаете о протоколе ЭКО?» «У вас есть предположения о том, от чего зависит успех протокола?»
· «Насколько подробно Вы хотели бы, чтобы я рассказала о результатах обследования?»
· «Вы хотели бы получить полную информацию о результатах исследования, или кратко обозначить результаты и подробно обсудить план действий?»
· «Я сейчас расскажу, к каким выводам мы пришли после всех исследований, то есть мы обсудим диагноз. Потом мы с вами поговорим о том, какие у нас есть варианты действий. Потом вы сможете задать мне все вопросы, которые вас волнуют, хорошо?»
· Называйте вещи своими именами: «Мы с вами обсуждали, что по статистике лишь у 4% женщин старше 42 лет сможет наступить беременность в результате ВРТ. К сожалению, обследование показало, что мы с вами не сможем попасть в эти 4%. Мне очень жаль это говорить, но и давать вам ложные надежды тоже будет неправильно».
· Все объяснения – простым языком, минимум медицинских терминов
· Используйте иллюстрации, наглядные пособия, памятки
· Сохраняйте зрительный контакт
· «Я понимаю, что вам непросто это услышать, и я мечтал бы этого вам не говорить» - пауза
· «Давайте обсудим, что мы можем сделать, чтобы вам по мере сил помочь» - пауза
· «Мне так жаль!»
· Убедитесь, что пациент готов к обсуждению плана действий
· Если да, давайте информацию «на один укус» - маленькими порциями
· Если нет, перенесите обсуждение на следующую встречу
Этические проблемы в ЭКО
Врачу-репродуктологу приходится нередко сталкиваться с необходимостью решать этические вопросы [Asplund, 2020]. Например, некоторые пациенты по соображениям веры могут отказаться от криоконсервации эмбрионов. Пациенты искренне верят в правильность такого решения, однако в то же время могут тяжело переживать утилизацию оставшихся эмбрионов.
Для разрешения этической дилеммы пациенты нередко привлекают духовного наставника (например, священнослужителя) к обсуждению целесообразности программы ЭКО и тактики ведения. В таком случае врач не должен ни в коем случае спорить или настаивать на разумном с его точки зрения варианте. Подобное поведение является бесплодным и лишь вызывает протест и дополнительный стресс у пациентов и приближает эмоциональное выгорание у врача. Врачу следует активно искать компромиссный вариант: например, оплодотворить лишь часть ооцитов, а остальные ооциты заморозить для дальнейшего использования.
До сих пор много этических вопросов вызывают услуги суррогатного материнства, использование биологического материала умершего партнера и т.д. В большинстве таких случаев в программе ЭКО необходимо подключение юридической службы, что тоже является дополнительным стрессовым фактором для пациентов. Врачу следует помнить, что его роль всегда лишь консультативная; окончательное решение – за пациентами.
Беременность после ЭКО
После того, как уляжется буря положительных эмоций от положительного теста на беременность, женщина начнет задумываться о дальнейшем течении беременности. Тернистый путь к желанной беременности, изменяющийся гормональный фон, страх возможного выкидыша вызывают повышенную тревожность [Garcia-Blanco et al, 2018]. Кроме того, перейдя из разряда «женщина с бесплодием» в разряд «беременная», пациентка может ощущать изоляцию: поддержка и дружба от прежнего социального окружения - женщин, проходящих лечение от бесплодия, - может быть утрачена, а другие источники поддержки - недоступны.
Хорошим заделом на данном этапе будут доверительные отношения с врачом, который будет вести беременность. Нами опробована практика, когда на первых этапах беременность ведут врачи-репродуктологи. Позже пациентка будет «из рук в руки» передана акушерам, с которыми останется до момента госпитализации в роддом.
Литература
1. Asplund K. Use of in vitro Fertilization-Ethical Issues. Ups J Med Sci. 2020
2. Baile FW, Buckman R. Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka A. SPIKES—A Six‐Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist. 2000 Aug, Volume5, Issue4
3. Bittner-Fagan H., Davis J., Savoy M. Improving Patient Safety: Improving Communication; FP Essent. 2017
4. Brandes M, van der Steen JO, Bokdam SB, Hamilton CJ, de Bruin JP, Nelen WL, et al. When and why do subfertile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study in a secondary care subfertility population. Hum Reprod 2009;24:3127–35.
5. Brandes M, van der Steen JO, Bokdam SB, Hamilton CJ, de Bruin JP, Nelen WL, Kremer JA. When and why do subfertile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study in a secondary care subfertility population. Hum Reprod. 2009 Dec; 24(12):3127-35.
6. Celia Hoi Yan Chan et al. A Longitudinal Study Investigating the Role of Decisional Conflicts and Regret and Short-Term Psychological Adjustment After IVF Treatment Failure. Hum Reprod. 2016
7. Dancet E, van Empel I, Rober P , Nelen W, Kremer J, D'Hooghe TM. Patient-centred Infertility Care: A Qualitative Study to Listen to the Patient's Voice. Hum Reprod. 2011 Apr;26(4):827-33.
8. den Breejen EM, Nelen WL, Schol SF, Kremer JA, Hermens RP. Development of guideline-based indicators for patient-centredness in fertility care: what patients add. Hum Reprod. 2013 Apr; 28(4):987-96.
9. Gameiro S, Canavarro MC, Boivin J. Patient centered care in infertility health care: direct and indirect associations with wellbeing during treatment. Patient Educ Couns. 2013 Dec; 93(3):646-54.
10. Gameiro, S., Boivin, J., Dancet, E., de Klerk, C., Emery, M., Lewis-Jones, C., … Vermeulen, N. ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction—a guide for fertility staff: Figure 1. Human Reproduction. 2015,30(11), 2476–2485.
11. García, D., Bautista, O., Venereo, L., Coll, O., Vassena, R., & Vernaeve, V. Training in empathic skills improves the patient-physician relationship during the first consultation in a fertility clinic. Fertility and Sterility, 2013,99(5), 1413–1418.e1.
12. Garcia-Blanco A. et al. Anxiety and Depressive Symptoms, and Stress Biomarkers in Pregnant Women After in Vitro Fertilization: A Prospective Cohort Study; Hum Reprod. 2018
13. Garel M. Women's Views on Friendly IVF: A Qualitative Preliminary Study; J Psychosom Obstet Gynaecol. 2009
14. Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof 2004;27:237–51.
15. Klock, SC, Greenfield, DA. Psychological status of in vitro fertilization patients during pregnancy: a longitudinal study. Fertil Steril 2000; 73:1159-64.
16. Kulkarni G. et al. Survey of Reasons for Discontinuation From in Vitro Fertilization Treatment Among Couples Attending Infertility Clinic. J Hum Reprod Sci. 2014
17. Lim G.S. et al. Perception of a Single-Session Pre-In Vitro Fertilisation Counselling Service and Attitudes Towards Support Group: A Survey of Patients in Singapore; Singapore Med J. 2018
18. Lopes V, Canavarro MC, Verhaak CM, Boivin J, Gameiro S. Are patients at risk for psychological maladjustment during fertility treatment less willing to comply with treatment? Results from the Portuguese validation of the SCREENIVF. Hum Reprod. 2014 Feb; 29(2):293-302.
19. Maroufizadeh S., Navid B., Omani-Samani R., Amini P. The effects of depression, anxiety and stress symptoms on the clinical pregnancy rate in women undergoing IVF treatment. BMC Res Notes. 2019; 12: 256.
20. McLaughlin M., Cassidy T. Psychosocial Predictors of IVF Success After One Year: A Follow-Up Study; J Reprod Infant Psychol. 2019
21. Newman N., Zouves C. Emotional Experiences of in Vitro Fertilization Participants J In Vitro Fert Embryo Transf. 1991 Dec;8(6):322-8.
22. Newton C.R. et al. Motives for Parenthood and Response to Failed in Vitro Fertilization: Implications for Counseling; J Assist Reprod Genet. 1992
23. Nuzum D., Meanly S., O`Donohue K. Communication Skills in Obstetrics: What Can We Learn From Bereaved Parents? Ir Med J. 2017
24. Verhaak С, Smeenk J, Evers A, Kremer J, Kraaimaat FW, Braat D. Women's Emotional Adjustment to IVF: A Systematic Review of 25 Years of Research. Hum Reprod Update Jan-Feb 2007;13(1):27-36.
25. Zolnierek K.B., Dimatello M.R. Physician Communication and Patient Adherence to Treatment: A Meta-Analysis; Med Care. 2009
Репродуктология – направление медицины, находящееся на стыке множества дисциплин. В ходе диагностики и лечения врачу-репродуктологу требуются знания в области андрологии, гинекологии, эндокринологии, эмбриологии. Врач должен владеть методами УЗИ-диагностики, операционными навыками и т.д. Кроме того, врач-репродуктолог должен обладать знаниями в области психологии и владеть инструментами эффективной коммуникации и поддержки пациентов.
Пациентов, которые обращаются к врачу-репродуктологу, редко беспокоит физическая боль. В то же время, бесплодие является клиническим состоянием, ассоциированным со сложными психологическими проблемами [Klock, Greenfield, 2000]. Пациенты огорчены и тревожны, измучены многочисленными обследованиями и безрезультатным лечением. Психоэмоциональное состояние обратившейся пары характеризуется более высоким уровнем депрессии, тревоги, уязвимости, чем у пациентов врача любой другой специальности [Maroufizadeh et al, 2019].
Пациенты вынуждены обсуждать с врачом – в общем-то, чужим, посторонним человеком – самые деликатные, интимные аспекты своей жизни: подробности интимной жизни, сексуального опыта, беременностей, в том числе от других половых партнеров, абортов, инфекционных заболеваний, передающихся половым путем и т.п. Все это требует от врача повышенной деликатности и навыка устанавливать доверительные отношения с пациентами.
В работах [Gameiro et al, 2013; Breejen et al, 2013] убедительно показано, что лечение бесплодия должно основываться на пациент-ориентированном подходе. Пациент-ориентированное лечение бесплодия основывается на 10 факторах, которые можно разделить на система-зависимые и человек-зависимые [Dancet et al, 2011]. Система-зависимыми факторами в порядке приоритетов пациентов являются: предоставление информации, компетентность клиники и персонала, координация и интеграция, доступность, преемственность и физический комфорт. Человек-зависимыми факторами в порядке приоритетов пациентов: отношение персонала, общение с врачом и другими сотрудниками, возможность участия пациента в принятии медицинских решений, конфиденциальность и эмоционально-психологическая поддержка.
Пациент-ориентированный подход к лечению бесплодия не только улучшает эмоциональное самочувствие при одновременном снижении дезадаптации, но также повышает удовлетворенность пациентов и их приверженность лечению [Lopes et al, 2013].
Для реализации пациент-ориентированного подхода от врача-репродуктолога в дополнение к профессиональному мастерству требуется развитая эмпатия [García et al, 2013]. Эмпатия помогает врачу-репродуктологу выстраивать коммуникацию с учетом потребностей пациентов.
Эмпатия врача-репродуктолога включает в себя когнитивный и аффективный аспекты [Kim et al, 2004]. Когнитивный аспект эмпатии позволяет врачу понимать точку зрения пациентов и выбирать подходящие инструменты коммуникации. Аффективный аспект эмпатии – это сопереживание пациентам, реакция на их эмоциональное состояние, создание партнерства, в рамках которого развиваются доверительные отношения.
Эмпатия требуется врачу на всех этапах взаимодействия с пациентом:
· терпеливо, дружелюбно и с нужной степенью подробности отвечать на вопросы пациентов, предоставлять информацию о процессе и методах лечения,
· сообщать плохие известия и оказывать поддержку после неприятных событий, таких как ненаступление беременности после цикла и т.п.
· обучать пациентов методам эмоциональной саморегуляции, предоставлять ресурсы по преодолению стресса и доступ к группам поддержки.
Первичная консультация
Одним из сложных коммуникативных аспектов лечения является первичная консультация врача-репродуктолога[Lim et al, 2018].
Первичная консультация имеет решающее значение для определения тактики лечения. Известно, что после первичной консультации не менее половины пациентов отказываются от лечения бесплодия [Brandes et al, 2009]. У ряда пациентов наблюдается длительный период бездействия [Bittner-Fagan et al, 2017].
Подобные действия пациентов могут быть обусловлены различными причинами: пациенты могут сомневаться в этичности процедуры ЭКО, быть недостаточно заинтересованными в лечении, тяготиться финансовыми аспектами лечения или испытывать ухудшение отношений внутри пары. Однако значительная часть отказов от лечения или бездействия обусловлена неэффективной коммуникацией врача. Врач может не вовлекать в общение обоих партнеров, не демонстрировать достаточной эмпатии, не проявлять уважения или чуткости по отношению к различным потребностям пациентов или их убеждениям [Brandes et al, 2009].
Следует отметить, что в некоторых случаях (например, при снижении овариального резерва) бездействие пациентов может быть критическим фактором, ухудшающим прогноз. Поэтому на первичном приеме врачу необходимо сформировать доверительные отношения с пациентами и повысить их приверженность лечению [Zolnierek, Dimatello, 2009].
Врачу-репродуктологу следует помнить, что он лечит не «бесплодие одного из супругов», а помогает паре в достижении желанной беременности. Объектом медицинского воздействия всегда будет выступать пара. При этом инициатором обращения к врачу-репродуктологу может быть лишь один из партнеров (муж или жена). В ходе первичного приема врачу важно выяснить, какими мотивами обладает каждая сторона, с какими препятствиями не-медицинского характера придется столкнуться в ходе лечения.
В работе [McLaughlin, Cassidy, 2019] были показаны социально-психологические характеристики пациентов, на основание которых врач может предсказать успех/неудачу в лечении бесплодия. Среди факторов успеха была готовность пациентов преодолевать проблемы, осознанность, мотивация заботы, надежная привязанность, поддержка друзей и принятие себя. Фактором неудачи является ситуация, когда пациенты решаются на лечение бесплодия под воздействием социального давления (например, настаивают старшие члены семьи), а также мотивация избегания неудачи. Таким образом, анализируя психо-эмоциональное состояние пары и мотивацию к лечению, врач может предсказать шансы на благополучный исход программы ЭКО.
· Чтобы выяснить мотивацию пациентов, врачу следует начать расспрос с самых общих открытых вопросов и внимательно слушать ответы. Чем более открыто и свободно пациенты рассказывают о своей жизни, тем больше шансов, что между врачом и пациентами будут установлены доверительные отношения, нужные для успеха лечения:
· Что вас привело ко мне?
· Расскажите о себе, о своих семьях.
· Как ваши родные и друзья относятся к тому, что вы планируете беременность?
· Где вы работаете? Как лечение и беременность повлияют на вашу работу?
· Как вы любите отдыхать? Когда и как отдыхали последний раз?
Информацию врач может получить не только из того, что говорят пациенты, но и из того, как они говорят. Врачу важно обращать внимание на невербальное поведение, в особенности, на неконгруэнтность (несоответствие) между произносимыми словами и невербальным поведением. Например, пациент говорит: «Мы очень хотим ребенка», при этом скрещивает руки на груди, откидывается назад, хмурится. Врачу стоит обратить внимание на несоответствие между декларируемым желанием и невербальным выражением нежелания пациентов.
· Врач ни в коем случае не должен оценивать или осуждать решения и действия пациентов. Например, заметив несоответствие между декларируемым желанием и поведением пациентов, врач может привлечь к этому внимание пациентов: «Я обратил внимание, что вы откинулись назад и нахмурились, когда говорили о желании завести ребенка. С чем это может быть связано?» Если врач демонстрирует эмпатию, пациент скорее всего поделится с врачом своими сомнениями или страхами. Если пациент не готов обсуждать подобные моменты, врачу не следует настаивать. Это означает, что пациент пока не испытывает достаточного доверия к врачу, это дело будущего.
Врачу необходимо с уважением относиться к присутствию на первичных приемах еще одной заинтересованной стороны, например, родителей пациентов, если это соответствует пожеланиям семьи. Так, в ряде региональных клиник репродукции выделены большие зоны для сопровождающих родственников, поскольку традиция предполагает тесное участие членов семьи в процессе лечения пары.
Еще до начала сбора анамнеза имеет смысл узнать у пациентов, какова степень доверительности из взаимоотношений с сопровождающими. Возможно, пациенты будут не готовы обсуждать при третьих лицах часть важных аспектов: делиться подробностями сексуальной жизни пары, упоминать половых партнеров, количество беременностей, перенесенные ЗПП и т.д. В подобном случае врачу стоит провести опрос тет-а-тет, тактично попросив сопровождающих удалиться или пригласив пациентов в другое помещение для обследования.
Таким образом, задачами врача-репродуктолога в ходе первичного приема являются:
· установить доверительные отношения с пациентами,
· собрать медицинский анамнез, а также информацию о специфике жизни и мотивации пациентов,
· выработать наиболее эффективный протокол лечения на основании данных обследования и имеющихся лабораторных данных,
· предоставить правдивую и одновременно обнадеживающую информацию о дальнейшем лечении.
Сопровождение пациента в программе ЭКО
На каждом этапе программы ЭКО пациенты – в первую очередь, женщина – испытывают выраженный стресс: в период извлечения яйцеклетки, переноса эмбрионов, ожидания результатов теста на беременность и сразу после получения результатов теста на беременность. В значительной степени проявления стресса - тревога, сниженный эмоциональный фон и эмоциональная лабильность - связаны с высоким риском неудачи [Verhaak et al, 2007].
Согласно международным оценкам [Brandes et al, 2009] каждый 12-й пациент не будет соблюдать протоколы лечения из-за сложностей процесса лечения, неверия в успех и высокой психологической нагрузки. Очевидное следствие: коммуникация врача с пациентами в ходе программы ЭКО должна быть направлена на уменьшение психологической нагрузки. Если у врача есть медицинские основания предполагать, что протокол оправдан и может привести к успешному зачатию, врач должен транслировать пациентам свою веру в успех, несмотря на сложности процесса лечения.
Врачу важно помнить, что обратившиеся пациенты представляют собой единую психологическую единицу, поэтому оба – а не только женщина - нуждаются в психологической поддержке. Подобную поддержку должны оказывать все члены врачебной команды. Пациенты могут дополнительно обратиться к психологу или другому помогающему специалисту за психологической помощью, однако это не отменяет необходимость дружелюбной, заботливой коммуникации со стороны врача и других медицинских сотрудников.
Первый этап протокола – стимуляция овуляции. Критически важным является спокойствие пациентов, благополучная эмоционально-психологическая обстановка. Ради достижения этой цели может потребоваться изменение обычного графика жизни: режима питания, труда и отдыха, сексуальной жизни. Пациенты могут опасаться, что их действия могут спровоцировать неудачу. Кроме того, применение гормональных препаратов может значительно влиять на эмоциональное состояние пациентов.
В этот период пациентам требуется повышенное внимание и дополнительный медицинский контроль. Врачу следует:
- узнать у пациентов, каковы их ICE (соображения, сомнения, ожидания): «Что вы знаете о стимуляции? Есть ли что-то, что вас тревожит?» Ответить на вопросы, обсудить сомнения и тревоги;
- обсудить с пациентами, какие дополнительные действия медицинских сотрудников могут повысить ощущение защищенности, сформировать положительный психоэмоциональный настрой: «Что я и мои коллеги можем сделать для вас, чтобы вам было комфортнее?»;
- обсудить с пациентами возможность использования мессенджеров для сообщения о своих беспокойствах, нарушениях диеты, неправильного введения лекарств;
- предоставить пациентам возможность постоянной связи с медсестрой/ассистентом врача. Задача ассистента – отвечать на типичные вопросы пациентов, оказывать психологическую поддержку, а также дифференцировать, какие состояния пациентки требуют обсуждения с врачом;
- узнать у пациентов, есть ли в их социальном окружении люди, с которыми они могут открыто обсуждать прохождение программы ЭКО. Часто пациенты предпочитают не афишировать свое участие в протоколе. Однако, это означает, что у пациентов нет возможности получить поддержку от родных или друзей. В подобном случае врачу стоит рекомендовать обращение к психологу или участие в группе поддержки для пациентов, получающих лечение от бесплодия.
Второй этап - забор яйцеклеток. В случае успешно сформированных доверительных отношений между пациентами и врачом на предыдущих этапах пациенты ждут пункцию с интересом и надеждой. В то же время пациентка может ощущать страх перед наркозом, а также опасаться возникновения болевых ощущений. Врачу следует подробно и честно обсудить с пациенткой, каковы реалистичные ожидания от процесса и результата пункции.
Задача медицинской бригады (лечащий врач, анестезиолог, эмбриолог, медсестра) – дать пациентке ощущение вовлеченности в командный процесс. Для этого важно
- ДО проведения каждого этапа манипуляций предупреждать пациентку о том, что будет происходить и каков возможный результат. «Сейчас я попрошу вас лечь на эту кушетку. Я возьму датчик УЗИ в эту руку, чтобы контролировать процесс…» Основное правило: не совершать никаких действий без комментариев – это существенно снижает тревогу пациентки;
- вовлекать пациентку в диалог до ее погружения в наркоз. Общаться С пациенткой, а не О пациентке с членами медицинской бригады;
- улыбаться. Эмоциональное состояние медицинских сотрудников индуцирует пациентку, поэтому важно, чтобы члены медицинской бригады демонстрировали позитивный настрой. Под маской улыбка не видна, однако пациенты способны безошибочно «считывать» улыбку через мимику видимой части лица и более «теплый» тон голоса.
После того, как пациентка восстановилась от наркоза, необходимо информировать ее о результате пункции. В случае если количество полученных ооцитов соответствует ожиданиям, - поздравить пациентку и предупредить, что она может ощущать небольшие тянущие боли. Если результат пункции неудовлетворительный (не удалось извлечь яйцеклетки), - сообщить пациентке о неудаче, разъяснить возможную причину неудачи и выработать план дальнейших действий.
Для проведения подобного разговора врачу важно
- остаться тет-а-тет с пациенткой или с пациенткой и ее партнером. Убедиться, что вашему разговору не помешают;
- сесть рядом с пациенткой (не напротив), чтобы глаза оказались примерно на одном уровне;
- ответить на вопросы пациентки. Уверить пациентку, что в неудаче нет ее вины;
- спросить пациентку, готова ли она обсудить, что нужно сделать для успешного извлечения яйцеклеток в следующий раз, или она предпочитает отложить разговор. Многие пациентки в этот момент чересчур расстроены и воспринимают содержательные обсуждения как черствость врача;
- уверить пациентку, что вы совместно рассмотрите различные варианты дальнейших действий и непременно найдете наилучший.
Не будет преувеличением заявить: нет ни одного пациента, для которого сдача спермы не стала бы стрессом. Врачу важно учитывать это в коммуникации с пациентом:
- все комментарии и вопросы пациенту следует задавать дружелюбным тоном без намека на улыбку, чтобы не усугублять чувство неловкости пациента;
- говорить негромко. Если требуется задать вопрос или дать указание пациенту, подойти к нему настолько близко, чтобы был слышен достаточно тихий тон голоса;
- называть все процессы и предметы своими именами, не используя эвфемизмы (неправильно: «Когда вы кое-что сделаете»; правильно: «Когда вы соберете сперму») или уменьшительно-ласкательные названия (неправильно: «спермочку в стаканчик»; правильно: «сперму в контейнер»). Подобное поведение демонстрирует смущение медицинского сотрудника и вызывает дополнительный стресс у пациента;
- инструктируя пациента перед сдачей спермы, эмбриологу не стоит рассчитывать на ответную разговорчивость пациента. Большинство пациентов напряжены и молчаливы, не готовы отвечать на вопросы;
- если пациент находится в спермосдаточной больше 60 мин, высоко вероятно, что у него возникли трудности с эякуляцией. В подобном случае врачу или иному медработнику не следует стучать в дверь или звать пациента по имени. Можно привлечь пациентку, предложив ей присоединиться к партнеру;
- если на первичном приеме врач выяснил, что у партнера бывают проблемы с эрекцией и эякуляцией, то можно предложить выполнить криоконсервацию спермы до пункции. Таким образом, в день получения яйцеклеток над пациентом не будет висеть «дамоклов меч» в виде ограниченных сроков, он не будет переживать заранее о возможной неудаче, т.к. у него есть «страховка» в криобанке.
В момент сдачи эякулята у большинства пар также обнажается еще один страх – боязнь того, что в клинике могут «перепутать» яйцеклетки/эякулят. Врачу следует заранее подробно объяснить схему регистрации и использования биологического материала в клинике.
Третий этап - оплодотворение и культивирование эмбрионов. Он также может быть сопряжен со значительным волнением пациентов. Пациенты могут звонить в лабораторию, звонить или писать врачу, чтобы узнать о состоянии своих эмбрионов. На этом этапе врачу следует:
- вселить надежду на лучший исход, несмотря на возможные трудности на пути зачатия;
- если показатели при оплодотворении и культивировании эмбрионов отличаются от среднестатистических показателей лаборатории в худшую сторону, врачу и эмбриологу вместе следует оценить возможные причины и способы их преодоления ДО встречи с пациентами. В ходе очного приема обсудить сложившуюся ситуацию с пациентами. Согласно исследованиям, пациенты воспринимают отсутствие эмбрионов на перенос или ооцитов почти также негативно, как и отрицательный результат самой программы [Garel, 2009]. Таким образом, врачу-репродуктологу важно оказать пациентам психологическую поддержку. Важно
b) заверить пациентов, что в случившемся нет их вины: «К сожалению, так случается, несмотря на все наши усилия»,
c) предложить пациентам использовать инструменты релаксации и снижения стресса: практики дыхания, медитации, йога-практики, физическую активность, инструменты позитивной психологии, психотерапию [Nuzum et al, 2017].
Четвёртый и завершающий этап программы - перенос эмбрионов в полость матки.
Согласно исследованиям [Newman, Zouves, 1991] на стадии переноса эмбрионов пациентки испытывают наиболее сильное чувство тревоги и потери контроля и нуждаются в психологической поддержке. Врачу следует:
- заранее обсудить с пациенткой, что ЭКО не может гарантировать 100% результат лечения, так как на наступление беременности влияет множество труднопрогнозируемых факторов. В обсуждении соблюдать баланс правды и надежды;
- для снижения тревоги предложить пациентке полежать до переноса или выпить воду мелкими глотками. По нашему опыту прекрасно работают интерактивные очки для снятия стресса. По данным литературы, не менее эффективными являются методики диафрагмального дыхания, нервно-мышечной релаксации, практики йога-нидры (осознанного расслабления), прослушивание успокаивающей музыки и т.п.
Сложные аспекты коммуникации с пациентами
Неудачный протокол
В подавляющем большинстве случаев пациенты уверены в благополучном исходе программы ЭКО. Отрицательный тест на беременность фактически означает разбившиеся надежды. Если учесть, каким тернистым был путь пары до этого, можно представить себе весь спектр негативных эмоций, который испытывают пациенты.
В ряде случаев неудача протокола приводит к усилению самобичевания и агрессии. Например, у пациентов усугубляется чувство вины из-за сделанного в юности аборта или перенесенных ЗППП. Иногда пациенты переносят негативные эмоции на врача, обвиняя его в неудаче, пытаясь отыскать ошибки в лечении. Известно, что реакция на отрицательный исход программы ЭКО будет тем острее, чем выше была мотивация к наступлению беременности [Newton et al, 1992]. Врачу важно сохранять терпение и дружелюбный настрой, управляя собственным уровнем стресса.
После неудачного протокола перед пациентами встает один из важнейших вопросов: продолжать попытки или остановиться? Репродуктологу не стоит оказывать давление в данной ситуации. Это решение должно быть принято исключительно пациентами. Более того, следует также учитывать финансовое бремя, которое приходится нести пациентам, решившим вступить в программу ЭКО. Как показала практика, это является доминирующим фактором, лимитирующим количество попыток ЭКО у пар с бесплодием [Kulkarni G. et al, 2014]. Если пациенты настойчиво требуют совета, врач может сказать: «Никто не может сказать со 100% уверенностью, как следует поступить. Я поддержу вас в любом решении. Если позволите, я хотел бы поделиться некоторыми соображениями…» Получив подтверждение от пациентов, что они готовы слушать, врач может высказать свои соображения. Стоит быть готовым к тому, что пациенты, тем не менее, примут иное решение.
Неутешительный прогноз – как сообщить пациентам
К сожалению, несмотря на активное развитие научной базы и технологий в репродуктивной медицине, врачи-репродуктологи не могут помочь абсолютно всем. Задачу усложняют активно муссируемые истории селебрити, которые становятся мамами в значительном возрасте. Не зная всех деталей, пациенты обращаются в клинику ВРТ с целью повторить этот успех. Если после обследования выясняется, что шансы на успех именно этих пациентов близки к нулю, перед врачом-репродуктологом стоит тяжелая задача. Во-первых, ему приходится фактически опровергать информацию от известных масс-медиа, во-вторых, - сообщить пациенту неутешительный прогноз.
Для сообщения плохих новостей врач-репродуктолог может воспользоваться протоколом SPIKES, разработанным изначально для применения в онкологии и получившим в последние годы широкое распространение [Baile et al, 2000].
Шаги протокола SPIKES:
- Settingup – Настройтесь.
· Подготовьте наглядные пособия, буклеты, информационные листки
· Предоставьте информацию о пациентских сообществах, службе поддержки бесплодия, «горячей линии»
· Если это уместно, пригласите «группу поддержки» - близких пациента
· Выдохните, настройтесь на разговор
- Perceptoin – Оцените восприятие пациента
· Прежде, чем давать комментарии, спросите: «Что вы знаете о протоколе ЭКО?» «У вас есть предположения о том, от чего зависит успех протокола?»
- Invitation – Пригласите к разговору
· «Насколько подробно Вы хотели бы, чтобы я рассказала о результатах обследования?»
· «Вы хотели бы получить полную информацию о результатах исследования, или кратко обозначить результаты и подробно обсудить план действий?»
· «Я сейчас расскажу, к каким выводам мы пришли после всех исследований, то есть мы обсудим диагноз. Потом мы с вами поговорим о том, какие у нас есть варианты действий. Потом вы сможете задать мне все вопросы, которые вас волнуют, хорошо?»
- Knowledge - Дайте информацию
· Называйте вещи своими именами: «Мы с вами обсуждали, что по статистике лишь у 4% женщин старше 42 лет сможет наступить беременность в результате ВРТ. К сожалению, обследование показало, что мы с вами не сможем попасть в эти 4%. Мне очень жаль это говорить, но и давать вам ложные надежды тоже будет неправильно».
· Все объяснения – простым языком, минимум медицинских терминов
· Используйте иллюстрации, наглядные пособия, памятки
- Empathyfor Emotions – Проявите эмпатию к эмоциям пациента
· Сохраняйте зрительный контакт
· «Я понимаю, что вам непросто это услышать, и я мечтал бы этого вам не говорить» - пауза
· «Давайте обсудим, что мы можем сделать, чтобы вам по мере сил помочь» - пауза
· «Мне так жаль!»
- Summery – Итоги на будущее
· Убедитесь, что пациент готов к обсуждению плана действий
· Если да, давайте информацию «на один укус» - маленькими порциями
· Если нет, перенесите обсуждение на следующую встречу
Этические проблемы в ЭКО
Врачу-репродуктологу приходится нередко сталкиваться с необходимостью решать этические вопросы [Asplund, 2020]. Например, некоторые пациенты по соображениям веры могут отказаться от криоконсервации эмбрионов. Пациенты искренне верят в правильность такого решения, однако в то же время могут тяжело переживать утилизацию оставшихся эмбрионов.
Для разрешения этической дилеммы пациенты нередко привлекают духовного наставника (например, священнослужителя) к обсуждению целесообразности программы ЭКО и тактики ведения. В таком случае врач не должен ни в коем случае спорить или настаивать на разумном с его точки зрения варианте. Подобное поведение является бесплодным и лишь вызывает протест и дополнительный стресс у пациентов и приближает эмоциональное выгорание у врача. Врачу следует активно искать компромиссный вариант: например, оплодотворить лишь часть ооцитов, а остальные ооциты заморозить для дальнейшего использования.
До сих пор много этических вопросов вызывают услуги суррогатного материнства, использование биологического материала умершего партнера и т.д. В большинстве таких случаев в программе ЭКО необходимо подключение юридической службы, что тоже является дополнительным стрессовым фактором для пациентов. Врачу следует помнить, что его роль всегда лишь консультативная; окончательное решение – за пациентами.
Беременность после ЭКО
После того, как уляжется буря положительных эмоций от положительного теста на беременность, женщина начнет задумываться о дальнейшем течении беременности. Тернистый путь к желанной беременности, изменяющийся гормональный фон, страх возможного выкидыша вызывают повышенную тревожность [Garcia-Blanco et al, 2018]. Кроме того, перейдя из разряда «женщина с бесплодием» в разряд «беременная», пациентка может ощущать изоляцию: поддержка и дружба от прежнего социального окружения - женщин, проходящих лечение от бесплодия, - может быть утрачена, а другие источники поддержки - недоступны.
Хорошим заделом на данном этапе будут доверительные отношения с врачом, который будет вести беременность. Нами опробована практика, когда на первых этапах беременность ведут врачи-репродуктологи. Позже пациентка будет «из рук в руки» передана акушерам, с которыми останется до момента госпитализации в роддом.
Литература
1. Asplund K. Use of in vitro Fertilization-Ethical Issues. Ups J Med Sci. 2020
2. Baile FW, Buckman R. Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka A. SPIKES—A Six‐Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist. 2000 Aug, Volume5, Issue4
3. Bittner-Fagan H., Davis J., Savoy M. Improving Patient Safety: Improving Communication; FP Essent. 2017
4. Brandes M, van der Steen JO, Bokdam SB, Hamilton CJ, de Bruin JP, Nelen WL, et al. When and why do subfertile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study in a secondary care subfertility population. Hum Reprod 2009;24:3127–35.
5. Brandes M, van der Steen JO, Bokdam SB, Hamilton CJ, de Bruin JP, Nelen WL, Kremer JA. When and why do subfertile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study in a secondary care subfertility population. Hum Reprod. 2009 Dec; 24(12):3127-35.
6. Celia Hoi Yan Chan et al. A Longitudinal Study Investigating the Role of Decisional Conflicts and Regret and Short-Term Psychological Adjustment After IVF Treatment Failure. Hum Reprod. 2016
7. Dancet E, van Empel I, Rober P , Nelen W, Kremer J, D'Hooghe TM. Patient-centred Infertility Care: A Qualitative Study to Listen to the Patient's Voice. Hum Reprod. 2011 Apr;26(4):827-33.
8. den Breejen EM, Nelen WL, Schol SF, Kremer JA, Hermens RP. Development of guideline-based indicators for patient-centredness in fertility care: what patients add. Hum Reprod. 2013 Apr; 28(4):987-96.
9. Gameiro S, Canavarro MC, Boivin J. Patient centered care in infertility health care: direct and indirect associations with wellbeing during treatment. Patient Educ Couns. 2013 Dec; 93(3):646-54.
10. Gameiro, S., Boivin, J., Dancet, E., de Klerk, C., Emery, M., Lewis-Jones, C., … Vermeulen, N. ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction—a guide for fertility staff: Figure 1. Human Reproduction. 2015,30(11), 2476–2485.
11. García, D., Bautista, O., Venereo, L., Coll, O., Vassena, R., & Vernaeve, V. Training in empathic skills improves the patient-physician relationship during the first consultation in a fertility clinic. Fertility and Sterility, 2013,99(5), 1413–1418.e1.
12. Garcia-Blanco A. et al. Anxiety and Depressive Symptoms, and Stress Biomarkers in Pregnant Women After in Vitro Fertilization: A Prospective Cohort Study; Hum Reprod. 2018
13. Garel M. Women's Views on Friendly IVF: A Qualitative Preliminary Study; J Psychosom Obstet Gynaecol. 2009
14. Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof 2004;27:237–51.
15. Klock, SC, Greenfield, DA. Psychological status of in vitro fertilization patients during pregnancy: a longitudinal study. Fertil Steril 2000; 73:1159-64.
16. Kulkarni G. et al. Survey of Reasons for Discontinuation From in Vitro Fertilization Treatment Among Couples Attending Infertility Clinic. J Hum Reprod Sci. 2014
17. Lim G.S. et al. Perception of a Single-Session Pre-In Vitro Fertilisation Counselling Service and Attitudes Towards Support Group: A Survey of Patients in Singapore; Singapore Med J. 2018
18. Lopes V, Canavarro MC, Verhaak CM, Boivin J, Gameiro S. Are patients at risk for psychological maladjustment during fertility treatment less willing to comply with treatment? Results from the Portuguese validation of the SCREENIVF. Hum Reprod. 2014 Feb; 29(2):293-302.
19. Maroufizadeh S., Navid B., Omani-Samani R., Amini P. The effects of depression, anxiety and stress symptoms on the clinical pregnancy rate in women undergoing IVF treatment. BMC Res Notes. 2019; 12: 256.
20. McLaughlin M., Cassidy T. Psychosocial Predictors of IVF Success After One Year: A Follow-Up Study; J Reprod Infant Psychol. 2019
21. Newman N., Zouves C. Emotional Experiences of in Vitro Fertilization Participants J In Vitro Fert Embryo Transf. 1991 Dec;8(6):322-8.
22. Newton C.R. et al. Motives for Parenthood and Response to Failed in Vitro Fertilization: Implications for Counseling; J Assist Reprod Genet. 1992
23. Nuzum D., Meanly S., O`Donohue K. Communication Skills in Obstetrics: What Can We Learn From Bereaved Parents? Ir Med J. 2017
24. Verhaak С, Smeenk J, Evers A, Kremer J, Kraaimaat FW, Braat D. Women's Emotional Adjustment to IVF: A Systematic Review of 25 Years of Research. Hum Reprod Update Jan-Feb 2007;13(1):27-36.
25. Zolnierek K.B., Dimatello M.R. Physician Communication and Patient Adherence to Treatment: A Meta-Analysis; Med Care. 2009