Ожирение: почему так трудно терять вес
Согласно статистике Яндекса, каждую неделю россияне задают почти два миллиона запросов о способах похудеть. Такая поисковая активность не выглядит удивительной в свете статистических данных. Согласно данным Росстата за 2018г., избыточная масса тела (ИМТ> 25, <30) зафиксирована у 47% мужчин и 35% женщин. Ожирение (ИМТ>30) наблюдается у 18% мужчин и 24,5% женщин. Только 34% мужчин и 38% женщин имеют вес в пределах нормы [1].
Подобная грустная статистика характерна не только для России. Согласно данным ВОЗ лишний вес наблюдается у 39% людей старше 18 лет, ожирение – у 13% [WHO. Obesity and Overweight Factsheet]. Количество людей с лишним весом увеличилось в 3 раза за последние 40 лет [Fried et al, 2013].
Лишний вес не просто снижает качество жизни. Он является ключевым фактором риска в развитии сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, скелетно-мышечных нарушений (особенно остеоартрита), некоторых видов рака (в том числе эндометрия, молочной железы, яичников, предстательной железы, печени, желчного пузыря, почек и толстой кишки).
К моменту обращения к эндокринологу большинство людей с лишним весом уже предпринимали самостоятельные усилия по его снижению. Часть пациентов сидели на разнообразных диетах, другие принимали медицинские препараты или БАДы. Кто-то записывался в спортзал или участвовал в он-лайн марафоне по снижению веса.
Итог большинства усилий, к сожалению, оказывался неутешительным. По разным данным, лишь 10-20% тех, кто сумел ценой невероятных усилий снизить вес, смогли удержать эти достижения по крайней мере на протяжении 1 года [Wing, Phelan, 2005]. Более того, скорость набора веса после жесткой краткосрочной диеты оказалась примерно в два раза выше, чем если бы диеты не было вообще [Mann, 2018].
Таким образом, приходя к эндокринологу, большинство пациентов имеют за плечами недостаточно успешный опыт похудения. Как врач может помочь пациентам наилучшим образом?
Доктор, помоги
Ожирение - хроническое гетерогенное заболевание. Медицинское сообщество давно отошло от принципа лечения «меньше есть и больше двигаться». ИМТ - не единственный показатель, оценивающий избыточный вес, есть еще Объем талии и Объем бедер, индекс висцерального ожирения. Сегодня мы знаем о существовании пациентов «skinny fat», когда при низком ИМТ % жировой массы превышает мышечную. Существует и обратная ситуация, характерная для людей, активно занимающихся спортом, когда при высоком ИМТ % мышечной массы преобладает над жировой.
Для того, чтобы рассуждать об этиологии ожирения, необходимо исключить такие эндокринные нарушения, как гипотиреоз и гиперкортицизм, гипепролактинемию, преддиабет и СД 2 типа [Национальные клинические рекомендации, 2017].
Приходя к врачу-эндокринологу с проблемой лишнего веса, пациент ждет помощи. Однако, в чем должна выражаться помощь, врачи и пациенты зачастую понимают по-разному.
Исследование [Ruelaz et al, 2007] показало, что представления врачей и пациентов о том, как должна проходить медицинская консультация, значительно различались. Врачи считали, что пациентам не хватает самоконтроля, а главные факторы ожирения - переедание и дефицит физических упражнений. Пациенты при этом считали, что врачи обвиняют их в лишнем весе, не поддерживают в решении этой проблемы. В целом пациенты говорили, что общение с врачом оказалось бесполезным.
Такую драматическую разницу во взглядах можно объяснить двумя причинами:
1. Согласно исследованиям, у пациентов и врачей различается взгляд на природу ожирения [Dewhurst, 2016]. Пациенты полагают, что причины ожирения лежат в медицинской плоскости, а врачи часто воспринимают его как сугубо поведенческую проблему. Таким образом, врачи будут предлагать мероприятия, направленные на изменение образа жизни, в то время как пациенты ожидают медицинских назначений.
Пациенты не обсуждали с врачом свое желание снизить вес, несмотря на то, что считали это необходимым. Без явных сигналов со стороны пациента врач также не начинал разговор о необходимости снизить вес. Виды помощи в управлении весом, которые пациенты больше всего хотели получить от своих врачей: (1) рекомендации по питанию, (2) помощь в установлении реалистичных целей по весу и (3) рекомендации по физической нагрузке [Potter et al, 2001].
2. Биопсихосоциальная модель ожирения требует от врача специфического набора знаний и навыков. Врачу следует не только обладать био-медицинскими знаниями, но также учитывать психологическую подоплеку проблемы лишнего веса и влиять на изменения пищевых привычек и образа жизни пациента.
На этом пути врач может столкнуться с рядом сложностей:
· со стороны организации врачебного приема: у врача может не хватить времени на всестороннее обсуждение,
· со стороны психологического статуса пациента: неразвитый эмоционально-волевой компонент, ожидание «чуда»,
· со стороны самого врача: низкая коммуникативная компетентность, собственный лишний вес [Bleich, Bennett, 2012], дефицит знаний и навыков поведенческого регулирования (медицинского коучинга).
Врач не всемогущ, однако есть область, которая точно находится в зоне его влияния: навыки коммуникации с пациентом.
Как выстроить коммуникацию с пациентом с ожирением
Коммуникативная стратегия, позволяющая эндокринологу наилучшим образом помогать пациентам с ожирением, может быть описана формулой 5А [Gudzune, 2016].
1. Assess – Оценить
Чтобы спрогнозировать перспективы борьбы с ожирением у конкретного пациента, эндокринологу важно оценить
a) ИМТ. Если ИМТ>40, есть смысл рассмотреть вариант бариатрической операции;
В свое время ИМТ рассматривался, как единственный способ оценки пропорциональности тела человека и подразделения избыточного веса по степеням. Однако, начиная с исследований, направленных на биоимпедансный анализ состава тела, отношение к ИМТ изменилось. Данный анализ позволяет провести детальное исследование жировой и тощей массы, клеточную массу и ее активный компонент, скелетно-мышечную массу, минеральную, жидкостные составляющие, оценить скорость метаболических процессов. Это исследование принято связывать с пищевым поведением, двигательной активностью и резервными возможностями организма [Николаев Д.В. и пр., 2016].
b) факторы риска - выраженность сердечно-сосудистой патологии, поражения суставов, т.п.;
c) психологический статус пациента, а именно – тип пищевого поведения. Необходимо получить ответ на вопрос, а) есть ли у пациента патологическое пищевое поведение (экстернальное, эмоциогенное, ограничительное); б) нуждается ли пациент в консультации/наблюдении психиатра [Фадеева МИ и пр., 2018]
d) готовность пациента к изменениям. Важно получить ответ на вопрос: готов ли пациент внедрять в свою жизнь изменения, необходимые для стабильного снижения и удержания веса? [Jensen et al, 2016]. Для этого необходимо обсудить с пациентом:
· Какой образ жизни ведет пациент? Сможет ли он питаться нужное количество раз в день? Хватит ли у него времени для приготовления диетической пищи? Для занятий спортом? Решил ли он, какие спортом будет заниматься?
· Будет ли ближайшее окружение пациента поддерживать его стремление к снижению веса?
2. Advise – Проконсультировать
Задача эндокринолога на этом этапе – обсудить с пациентом, к каким рискам для здоровья приводит ожирение, каково в целом влияние ожирения на жизнь пациента. У пациента должна быть сформирована достаточная мотивация для снижения веса. Если пациент соглашается на изменения формально или не соглашается совсем, дальнейшая работа по снижению веса представляется бессмысленной. Эффективной методикой на данном этапе является адресация к ценностям и интересам пациента:
a) каковы ICE пациента (Ideas – идеи, Concernes – опасения, Expectations – ожидания)? [Сильверман и пр., 2018]
· Знаете ли вы, какова ваш ИМТ? Знаете ли вы, чем опасен такой ИМТ?
· Что вас больше всего беспокоит применительно к вашему весу/состоянию? Чего вы хотели бы избежать? Получите от пациента ответ, какой именно фактор для него является самым значимым.
· Знаете ли вы, как будет происходить снижение веса? Обсудите с пациентом, что бывают периоды быстрого снижения веса, а бывают замедления, и это нормально.
b) какие изменения в жизни пациента наступят, когда он снизит вес (негативные и позитивные)? [Wong-Rieger, 2013]
· Что изменится в вашей жизни, когда вы снизите вес? К каким позитивным последствиям это приведет?
· К каким сложностям может привести снижение веса?
3. Agree – Договориться о целях
Задача врача-эндокринолога на этом этапе - помочь пациенту установить разумные цели. Хорошая цель должна а) быть измеримой, б) достижимой, в) сможет привести к значительным преимуществам для здоровья.
При постановке цели врачу важно адресоваться к ICE конкретного пациента. Например, пациент 38 лет, с ожирением II степени, боится развития диабета, потому что его отец с некомпенсированным диабетом умер в 45 лет от инфаркта миокарда. Цель для этого пациента может быть сформулирована следующим образом: снизить вес на 5% от исходного в течение следующих 6 месяцев для снижения уровня сахара в крови, чтобы предотвратить развитие диабета и ассоциированных с ним ССЗ.
4. Assist – Помочь выбрать стратегию по управлению весом
a) Попросите пациента вести Дневник питания и физической активности. Позволяет пациенту развить чувство ответственности, является одним из краеугольных камней поведенческого лечения. Врач просит пациента вести ежедневный дневник питания, в котором он записывает, что и сколько съел, когда и где была употреблена пища, и контекст, в котором была употреблена пища (например, что еще пациент делал в то время, что чувствовал и кто еще там был). Точно так же пациент записывает ежедневные физические нагрузки. Известно, что самоконтроль потребления пищи часто связан с относительно немедленным снижением потребления пищи и, как следствие, потерей веса [Halford JC, Blundell JE, 2000]. Однако около 20-30% съеденной пищи пациенты иногда не указывают в пищевом дневнике из боязни обидеть врача или же попросту скрыть эту правду от самого себя.
• Все говорят о снижении веса и о соблюдении диетотерапии. Давайте разберемся, как вы понимаете значение слова «Диета»? С Вами кто-то обсуждал, что такое белки, жиры, углеводы? Что такое калории? Расскажите пациенту о составе пищи, чего больше в том или ином продукте питания, как лучше их распределять и комбинировать в течение дня.
• Что беспокоит Вас больше: вес или нарушение гликемии (речь идет о пациентах с ожирением и СД 2 типа)? Какие продукты могут повышать уровень глюкозы в крови? Даже если пациент ошибается в своем понимании, выслушайте его и обязательно откорректируйте ошибки. В большинстве случаев пациенты с СД 2 типа не знают, что влияет больше на глюкозу – жареная пища или продукты, содержащие углеводы.
b) Проанализируйте с пациентом Дневник питания: сколько калорий употребляет пациент, каковы его пищевые пристрастия. Обсудите с пациентом варианты уменьшения потребления калорий, определите предпочтения пациента. Вместе с пациентом выберите стратегию: ограничение калорий до 1200–1500 в день для женщин или 1500–1800 в день для мужчин, либо назначение дефицита калорий в 500–750 от исходного потребления калорий, либо соблюдение доказательной диеты.
В качестве наглядного материала используйте иллюстрированные справочники калорийности основных продуктов, в которых в наглядной форме представлены одно- и многокомпонентные продукты питания, а также напитки.
c) Обсудите с пациентом «психологическое вознаграждение»: как пациент будет вознаграждать себя не только за достигнутые результаты, но и за приложенные усилия. Что он съест/выпьет? Что он купит или куда поедет? Поощряйте пациента представлять радостные картины будущего.
d) Обсудите с пациентом, какие поддержка или ресурсы ему необходимы. Если есть возможность, предложите пациенту присоединиться к Группе поддержки, Школе диабета (ожирения) или любой постоянной психотерапевтической группе. Поощряйте пациента искать психологическую поддержку. Расскажите, что во всем мире психологическая поддержка входит в «Золотой стандарт» борьбы с лишним весом, искать помощи – не стыдно, а наоборот, дальновидно [Weight-Loss and Maintenance Strategies, 2004]. Обратите внимание пациента, что ему нужен не марафон, а именно группа долгосрочной психологической поддержки (он- или офф-лайн).
5. Arrange – Настроить мониторинг прогресса пациента
Задача врача – отслеживать динамику прогресса пациента и оказывать ему поддержку.
Назначайте следующий визит пациента, исходя из двух соображений:
а) чтобы оценить действие медикаментозной терапии.
Так, многим пациентам потребуется снижение дозы их гипотензивных препаратов, когда они достигнут потери веса 5% или выше.
Если в терапии пациента с ожирением вы применяете фармакотерапию (показана при ИМТ>27 в сочетании с сопутствующими заболеваниями), объясните пациенту механизмы действия каждого препарата, его побочные эффекты, ваше обоснование продолжительности терапии [Jensen et al, 2014].
В фармакотерапии ожирения на территории РФ разрешены к использованию, как таблетированные, так и инъекционные препараты. Многие пациенты проводят ассоциативный ряд с инсулинотерапией и опасаются применения подкожных инъекций. В подобном случае помогут демо-версии шприц-ручек. Расскажите пациенту про класс данных препаратов и их место в терапии пациентов с ожирением и СД 2 типа в рамках современных алгоритмов терапии данных заболеваний. Покажите пациенту, как производится инъекция, какова длина иглы (4-5 мм). Продемонстрируйте допустимые места подкожного введения. Убедитесь, что опасения пациента развеялись.
б) чтобы поддерживать доверительные отношения.
Избыток веса, как и его недостаток – мультифакторное состояние, где наряду с эндокринологом должен работать в связке диетолог, психолог, психиатр, если того требует ситуация конкретного пациента. В этой работе необходимо взаимное доверие и понимание продолжительности совместного пути. Это идеальная команда, но в реальных условиях именно эндокринолог выполняет большую часть этих функций. От того, как врач выстроит отношения с пациентом и насколько будет придерживаться стратегии 5А, зависит приверженность пациента выбранной схеме и стратегии дието- и фармакотерапии.
Хотите улучшить навыки коммуникации врачей вашей клиники или обсудить со мной другой вопрос? Напишите или позвоните!
Литература
1. Bleich, S. N., Bennett, W.L., (2012). Impact of physician BMI on obesity care and beliefs. Obesity 20, 5, 999-1005.
2. Dewhurst AM Health professional-patient communication in relation to weight management School of Health Sciences// University of Manchester. 2016
3. Fried M., Yumuk V., Oppert J. M., Scopinaro N., Torres A. J., Weiner R., Yashkov Y., Fruhbeck G. European Association for the Study of Obesity, International Federation for the Surgery of Obesity — European Chapter: Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery // Obes Facts. 2013; 6: 449–468.
4. Gudzune K. Dietary and Behavioral Approaches in the Management of Obesity. Gastroenterol Clin North Am. 2016 Dec; 45(4): 653–661
5. Halford JC, Blundell JE. Pharmacology of appetite suppression. Prog Drug Res. 2000;54:25-58.
6. Jensen et al. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2985–3023
7. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014; 129:S102–38.
8. Mann T. Why do dieters regain weight? Science brief. Psychological Science Agenda//APA, 2018 May
9. Potter MB, Vu JD, Croughan-Minihane M. Weight management: what patients want from their primary care physicians. J Fam Pract. 2001 Jun;50(6):513-8.
10. Ruelaz AR, Diefenbach P, Simon B, Lanto A, Arterburn D, Shekelle PG. Perceived barriers to weight management in primary care--perspectives of patients and providers. J Gen Intern Med. 2007 Apr;22(4):518-22.
11. Weight-Loss and Maintenance Strategies//Weight Management: State of the Science and Opportunities for Military Programs. National Academies Press (US); 2004.
12. WHO. Obesity and Overweight Factsheet: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
13. Wing RR , Phelan S. Long-term weight loss maintenance. The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 82, Issue 1, July 2005, Pages 222S–225S
14. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). 2017 Ассоциация клинических фармакологов.
15. Николаев Д.В., Щелыкалина С.П. Лекции по биоимпедансному анализу состава тела человека. 2016: 9-10.
16. Сильверман Дж., Керц С., Дрейпер Дж. “Навыки общения с пациентами”. Гранат, 2018
17. Фадеева М.И., Савельева Л.В., Голубкина Ю.Ю., Морозова Е.В., Моткова С.И. Коррекция нарушений пищевого поведения у пациентов с ожирением. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018, N2 (23) , том 7
18. Wong-Rieger D, Rieger FP. Health coaching in diabetes: empowering patients to self-manage. Can J Diabetes. 2013 Feb;37(1):41-4
[1] https://regnum.ru/news/society/2805812.html